Imię: ......................................................................
Nazwisko: .............................................................
Nazwa podmiotu: .................................................
..............................................................................
Adres: ..................................................................
..............................................................................
Adres e-mail: .......................................................
Telefon: ................................................................

Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001r. (Dz. U. Nr 112, poz 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji publicznych w następującym zakresie:

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Sposób udostępnienia informacji:
	na miejscu	
	kserokopia – odbiór osobisty	
	kserokopia – wysyłka pocztą	
	na płycie CD – odbiór osobisty	
	na płycie CD – wysyłka pocztą	
	na podany adres e-mail	

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. Nr 133 poz 883.z późn. zm.)

............................................                                               ........................................................
                          (data)                                                                                                                                           (podpis)